Auf den Spuren von Betrugsfällen Millionen eingespart

«Die CSS erhält jedes Jahr von Ärztinnen, Apothekern, Spitälern, Spitex-Anbietern und Therapeutinnen Abrechnungen in Milliardenhöhe. 90 bis 95 Prozent davon sind korrekt. Meine Abteilung hat die Auf­gabe, den fünf bis zehn Prozent fehlerhaften Rechnungen nachzugehen.

Der Anteil mag auf den ersten Blick nicht so gross erscheinen. Allein im letzten Jahr konnten wir durch Rückforderungen, Ablehnungen und Berichtigungen 24,7 Millionen Franken einsparen. Darauf sind wir stolz. Fündig werden wir dank konkreter Verdachtshinweise und direkter Kundengespräche. Zunehmend unterstützen uns auch digitale Auswertungs- und Analysetools bei der Suche nach Ungereimtheiten.

So kann es etwa vorkommen, dass Leistungserbringer einem älteren Ehepaar monatlich 6 000 Franken verrechnen, obschon nicht einmal 2 000 Franken
gerechtfertigt sind. Rückforderungen werden bei einem Versehen oder bewusster Täuschung geltend gemacht. Wichtig ist, dass sich ein Fehler nicht wiederholt. Im direkten Gespräch mit den Leistungserbringern suchen wir nach Lösungen. Bei fortgesetztem Missbrauch kann es dazu kommen, dass die Bewilligung entzogen wird und keine Rech­nungen mehr bei uns abgerechnet werden. Und wenn es gar nicht anders geht, kann auch eine Anzeige bei der Staatsanwaltschaft Ultima Ratio sein.

Meine Abteilung leistet so einen wesentlichen Beitrag dazu, den Kostenanstieg im Schweizer Gesundheitswesen zu dämpfen. Unsere Arbeit kommt aber in erster Linie den Kundinnen und Kunden der CSS zugute: mit tieferen Prämien.»