Fraudes détectées, millions de francs économisés

«Chaque année, la CSS reçoit de la part de médecins, de pharmaciens, d’hôpitaux, de prestataires Spitex et de thérapeutes des factures qui se chiffrent en milliards de francs. 90% à 95% sont correctes. Mon service est chargé de contrôler les 5% à 10% de factures erronées.

À première vue, cette part peut sembler mineure, mais, rien que l’année dernière, nous avons pu économiser 24,7 millions de francs grâce à des demandes de restitution, des refus et des corrections. Nous pouvons en être fiers. Nous atteignons notre but en nous fondant sur des soupçons concrets et en discutant directement avec les clientes et clients. Nous sommes aussi de plus en plus aidés par des outils numériques d’évaluation et d’analyse afin d’identifier les incohérences.

Il peut arriver par exemple que des fournisseurs facturent pour 6 000 francs de prestations à un couple de personnes âgées, alors qu’à peine 2 000 francs sont justifiés. Nous formulons des demandes de restitution en cas d’erreur accidentelle ou de tromperie délibérée. L’important est qu’une erreur ne se reproduise pas. En discutant directement avec les fournisseurs de prestations, nous cherchons des solutions durables. Si les abus se répètent, il se peut que l’autorisation soit retirée et que nous ne payions plus aucune facture du fournisseur concerné. Enfin, s’il n’y a pas d’autre moyen, notre dernier recours est de porter plainte auprès du Ministère public.

Mon service contribue ainsi de manière essentielle à freiner la hausse des coûts dans le système de santé suisse. Mais notre travail profite avant tout aux clientes et clients de la CSS, parce qu’ils doivent payer moins de primes.»